ALLEGATO “A” ALL’AVVISO prot. 7515 dell’=1/08/2025
Procedura di selezione per il conferimento di:
-n. 5  incarichi individuali a personale interno/collaborazione plurima/esterno quali Esperti formatori (con priorità all’interno)
-n. 5 incarichi individuali a personale interno/collaborazione plurima/esterno quali Tutor (con priorità all’interno)
-n. 1 incarico individuale a personale interno/collaborazione plurima/esterno quale Referente della valutazione (con priorità all’interno)un incarico per la realizzazione 

Per la realizzazione del progetto:
Fondi Strutturali Europei – Programma Nazionale “Scuola e competenze” 2021-2027 – Fondo sociale europeo plus (FSE+) Avviso Pubblico prot. n. 81652 del 23/05/2025 – “Percorsi educativi e formativi per il potenziamento delle competenze, l’inclusione e la socialità nel periodo di sospensione estiva delle lezioni;
Titolo del Progetto: Tempo di opportunità: Ampliamento Formativo Territoriale
C.U.P.  G54D25006780007
CLP: ESO4.6.A4.A-FSEPN-PI-2025-451
   MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ______________________________________________Nato a ______________________
Il____________________ Residente a___________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _______________________________________________n. _________ Codice Fiscale ________________________________________________________
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura in oggetto per l’incarico di:

▢ Esperto formatore
▢ Tutor d’aula
▢ Referente della valutazione

A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: ________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 10 dell’Avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196. 

Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data

_______________, ______________

Firma del Partecipante
   
                          _____________________________